In het jaar negentien honderd vier, den zevenden januari zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Bartholomeus van Achterberg, oud zes en veertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raansdonk, zoon van den overledene en Bastiaan de Vries, oud vijf en twintig jaren, van beroep molenaar, wonende te Raamsdonk, die ons verklaarden, dat Sara Varossieau, echtgenoote van Gerrit Nicolaas van Achterberg, geboren te Sprang, oud zeventig jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, dochter van wijlen de echtelieden Bartholomeus Varossieau en Wilhelmina Branderhorst, is overleden den zesden januari negentien honderd vier te Raamsdonk, des middags ten twaalf ure.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons met hen is geteekend.