In het jaar negentien honderd een, den achtsten maart is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Bartholomeus van Achterberg, oud drie en veertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den achtsten maart negentien honderd een, ten half drie ure, des voormiddags alhier in het huis wijk V nummer honderd acht en tachtig is geboren een kind van het vrouwlijk geslacht uit hem comparant en zijne echtgenoote Adriana Petronella Dank, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Sara Wilhelmina.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk en van Hendrik Johannes van Achterberg, oud twee en dertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons, Bartholomeus van Achterberg, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Hendrik Johannes van Achterberg, allen voornoemd, is geteekend.