In het jaar een duizend acht honderd drie-en-zeventig, den elfden Julij. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud acht en veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, vader van den overledene en Bartholomeus de Jongh, oud vijf en veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den elfden Julij dezes jaars, om vijf ure des morgens binnen deze Gemeente, is overleden Teunis Hendricus van Achterberg, oud zeven weken, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Gerrit Nicolaas van Achterberg, landbouwer en Sara Varossieau, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.