In het jaar een duizend acht honderd zestig, den drie en twintigsten januarij. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Teunis Joannes Dalmeijer, oud negen en twintig jaren, schipper, wonende in deze gemeente, vader van den overledenen en Johannes Dalmeijer, oud drie en twintig jaren, schipper, wonende in deze gemeente, oom van den overledenen, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den twee en twintigsten Januarij dezes jaars, om zes yre des avonds in deze Gemeente, is overleden Teunis Joannes Dalmeijer oud een dag, zonder beroep, geboren en wonende in deze gemeente, zoon van Teunis Joannes Dalmeijer, schipper en van Henrica van Achterberg, zonder beroep, beide in deze gemeente woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.