In het jaar negentien honderd, den veertienden augustus zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Peter Adrianus van Dongen, oud zes en dertig jaren, van beroep timmerman, wonende te Rotterdam, schoonzoon van den overledene en Peter Johannes van Dongen, oud vier en zeventig jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, zwager van den overledene die ons verklaarden, dat Teunis Joannes Dalmeijer, echtgenoot van Henrica van Achterberg, geboren te Raamsdonk, oud zeventig jaren, van beroep koopman, wonende te Raamdonk, zoon van wijlen de echtelieden Teunis Dalmeijer en Johanna Netten is overleden den dertienden augustus negentien honderd te Raamsdonk des namiddags half vijf ure.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Peter Adrianus van Dongen en Peter Johannes van Dongen, beiden voornoemd, is geteekend.