In het jaar een duizend acht honderd negen en zeventig, den zevenentwintigsten der maand December is voor ons Jacobus Adrianus Kerstens, Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Tilburg, verschenen: Jacobus Willemse, oud drieendertig jaren, van beroep smid, wonende alhier, die verklaarde aangifte te doen, dat zijne echtgenoote Adriana Maria van Achterberg, zonder beroep, wonende alhier, op den vijentwintigsten der maand December, een duizend acht honderd negen en zeventig, om vier ure, des voormiddags, ten zijnen huize wijk Heuvel in het Ven, bevallen is van een kind van het mannelijk geslacht; aan welk kind worden gegeven de voornamen van Theodorus Martinus.
Deze aangifte is gedaan in tegenwoordigheid van Peter Huybregts, oud achtendertig jaren, van beroep dagloner en Gerardus Marinus van Dalsen, oud zevenenveertig jaren, van beroep smid, beide wonende in deze gemeente.
En hebben wij hiervan opgemaakt deze akte, die, na aan den verschenen persoon de de getuigen te zijn voorgelezen, geteekend is door ons welken […] de eerste getuige die verklaarde nooit te hebben kunnen schrijven.