In het jaar achttien honderd zeven en negentig, den achtsten februari zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Andries van Kuijk, oud drie en zestig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, broeder van den overledene, en Johannes Gijsbertus Simons, oud zes en dertig jaren, van beroep veldwachter, wonende te Raamsdonk, die ons verklaarden dat Wilhelmus van Kuijk, weduwnaar van Allegonda Rompa, geboren te Raamsdonk, oud negen en veertig jaren, van beroep bierbrouwersknecht, wonende te Raamsdonk, zoon van wijlen de echtelieden Johannes van Kuijk en Johanna van Achterberg, is overleden den zevenden februari achttien honderd zeven en negentig te Raamsdonk des namiddags ten een ure.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons en Johannes Gijsbertus Simons voornoemd is geteekend, hebbende Andries van Kuijk voornoemd verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.